Vigilância médica na gravidez

Escrito por: Iolanda Veríssimo
Com os depoimentos e revisão de: Dra. Joana Raquel Silva, Médica Especialista em Ginecologia e Obstetrícia, Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar de VN Gaia/Espinho.

Em entrevista, a médica ginecologista obstetra Joana Raquel Silva explica quais os cuidados de vigilância pré-natal fundamentais para uma gravidez saudável.

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Qual a importância da vigilância pré-natal?

Se é verdade que a gravidez é um processo natural e fisiológico que acompanha, obviamente, a história da humanidade, e que, muitas vezes, os casais questionam o seu médico de família/obstetra acerca da verdadeira necessidade de vigiar a gravidez - uma vez que «antigamente não se efetuava vigilância e corria tudo bem» - o que se assistiu ao longo do século XX, com a acessibilidade aos cuidados de saúde específicos da gravidez, parto e também pré e pós-parto, foi um decrescendo nos marcadores de morbilidade e mortalidade materno-infantil.
De facto, o aumento do número de mulheres com acesso a consultas pré-natais e a cuidados de saúde obstétricos fez-se a de um incremento dos indicadores favoráveis relativos aos desfechos para a mãe e para o bebé.

Quais as consultas obrigatórias?

Mais do que consultas “obrigatórias”, optaria pela expressão qual a vigilância adequada para grávida. Toda a gravidez deve ser preparada pelo casal, em conjunto com o seu médico assistente e enfermeiro de família, o que é feito na consulta de preconceção, onde, entre outras coisas, se aborda a importância das primeiras semanas de gravidez. Uma vez conseguida a gravidez, deve ser agendada uma primeira consulta, sendo que a periodicidade subsequente das consultas seguintes vai variar de acordo com os “fatores risco”. De uma forma genérica, esta primeira avaliação deve ser realizada o mais precocemente possível, sempre até às 11-12 semanas de gestação. Posteriormente, e de acordo com o casal, com a grávida e, acima de tudo, com a gravidez em questão, após essa primeira consulta, a vigilância pré-natal é efetuada a cada 4-6 semanas até às 30 semanas de gestação; a cada 2-3 semanas entre as 30 e as 36 semanas; e, após as 36 semanas, a cada 1-2 semanas.

Que temas são tratados nas consultas?

Na primeira consulta, sempre no primeiro trimestre de gestação, são avaliados fatores de risco pré-natal, tendo em conta a história clínica do casal, os antecedentes pessoais da mulher e dados de gravidezes prévias. É efetuado o cálculo da idade gestacional (respondendo à tão frequente questão: «De quanto tempo estou grávida?»), o que, caso seja possível, se baseia numa avaliação precoce por ecografia. É nesta altura que muitos casais conseguem deixar de pensar no seu bebé de forma abstrata e passam a associá-lo a uma pequena imagem de um embrião onde já bate um coração. Também é o momento em que se reforçam questões relativas à importância da vigilância adequada da gestação, à importância do cumprimento da suplementação de ácido fólico e iodo e ferro, quando indicado, à adoção de estilos de vida saudáveis e a assuntos relativos a prevenções de infeções. São efetuados esclarecimentos que se prendem com sinais de alerta que devem motivar a observação médica precoce e a desmistificar e orientar de forma adequada algumas queixas frequentes nesta fase, como as náuseas e vómitos, as alterações do trânsito intestinal e o desconforto pélvico associado ao início da gravidez.

Segunda consulta

Na segunda consulta, entre as 14 e as 16 semanas, são avaliados os exames referentes ao 1º trimestre de gravidez e efetuados ensinos relativos aos mesmos, nomeadamente no que diz respeito aos resultados de avaliação de risco de cromossomopatias, como trissomia 21. É nesta consulta que se aborda um bocadinho da fisiologia da gravidez, do crescimento uterino e das alterações próprias no corpo da mulher, resultantes da gestação, que não tardam em surgir.

Terceira consulta

A terceira consulta, antes das 24 semanas, está muito relacionada com a anterior. É avaliado o estudo ecográfico morfológico efetuado entre as 18 e as 22 semanas, reforçados ensinos relativos a sinais e sintomas que devem motivar observação médica, como os que sugerem a possibilidade de parto pré-termo. Será, também, a altura para sugerir, caso seja o desejo do casal, a inscrição nos cursos de preparação para o parto e parentalidade.

Quarta consulta

Na quarta consulta, entre as 27 e as 30 semanas, mantemos as atitudes prévias, como a avaliação das análises do 2º trimestre, e será a altura para, quando indicado e, de acordo com o grupo de sangue da mãe e do pai, realizar a profilaxia da isominunização RhD. Mais uma vez, são questionados sintomas suspeitos de parto pré-termo.

Quinta consulta

A partir da 5ª consulta, e com uma maior periodicidade, as consultas constituem a oportunidade para se abordarem questões relativas ao parto, via de parto e analgesia de parto (nomeadamente epidural), amamentação e ao acolhimento do novo membro no seio da família. É dada informação relativa aos sintomas ”normais” desta fase da gestação, contagem dos movimentos fetais e sinais alerta de trabalho de parto.

Últimas consultas

Nas consultas finais, a partir das 40 semanas, é feita a programação do parto, caso, obviamente, ainda não tenha ocorrido e abordada a situação do pós-parto e de todas as alterações fisiológicas a ela inerentes. Habitualmente, já será falada a necessidade de avaliação em consulta de revisão de puerpério (pós-parto). É importante salientar que existem atitudes transversais a todas as consultas, nomeadamente a avaliação do peso, tensão arterial e urina maternos, a avaliação dos batimentos cardíacos do bebé, e assuntos que devem ser conversados com o casal, nomeadamente no que se refere a uma mudança e reforço positivo de estilos de vida que permitam vivenciar a gravidez de uma forma saudável, como hábitos alimentares adequados, abolição de hábitos nocivos, como o tabagismo, e prática de exercício físico. De uma forma genérica, todas as consultas deverão constituir um espaço em que o casal se sinta bem para esclarecer todas as suas dúvidas e uma oportunidade para fortalecer a relação de confiança com o médico assistente.

É importante o pai também ir às consultas?

A gravidez deve ser vivida a dois. É muito importante que o companheiro acompanhe a grávida em todas as consultas, não só porque permite ao próprio médico assistente avaliar a motivação e a adaptação do casal ao novo estado, mas também porque facilita a vivência da própria gestação pela mulher. As notícias devem ser dadas, quando possível, com a presença dos dois no consultório, e as decisões que possam daí advir, devem ser tomadas em conjunto: tríade médico assistente, grávida e pai do bebé. Mas em tudo isto é importante imperar o bom senso e ter em conta as especificidades de cada situação. Não devemos cair no erro de achar que um pai que, por exemplo, por questões laborais ou pessoais, não pode estar presente em todas as consultas, é um pai menos interessado na gravidez ou no bebé.

Quais as análises de rotina na gravidez?

A vigilância analítica na gravidez inclui um estudo de determinados parâmetros de sangue e urina maternos, que se repetem, com algumas variações, em cada trimestre da gravidez. No hemograma, as principais alterações detetadas dizem respeito ao valor de hemoglobina, que é um valor que reflete a capacidade de transporte de oxigénio pelo sangue, e pode correlacionar-se com as reservas de ferro no organismo; quando está baixo, diz-se que há anemia. Uma vez que existe um deficit endémico conhecido de ferro na população portuguesa em geral, e nas mulheres em idade reprodutiva e grávidas em particular, está recomendada a suplementação com ferro por via oral em grávidas com valores de hemoglobina inferiores a 11g/dL. O valor de plaquetas também pode sofrer uma diminuição fisiológica na gravidez, no entanto, pode existir a indicação para tratamento, de forma a otimizar a capacidade de coagulação na altura no parto e sua analgesia (epidural). Idealmente, o grupo de sangue dos progenitores deve ser conhecido previamente à gravidez. Durante a gestação é efetuado um estudo de possíveis incompatibilidades entre o grupo de sangue da mãe e do pai, que podem dar origem a anemia fetal. É dada particular atenção a grávidas RhD negativas, existindo uma espécie de vacina (profilaxia da isoimunização RhD) que, em casos específicos, pode ser administrada por volta das 28 semanas de gestação.

Grande parte das análises efetuadas versam sobre o estudo de infeções, que, caso ocorram na gravidez, podem ter consequências para a mãe e para o bebé. O objetivo de estudar estas infeções pode ser vacinar (rubéola em preconceção), evitar a doença caso a grávida não seja imune (toxoplasmose, rubéola e citomegalovírus), diminuir o impacto da transmissão da doença para o feto (HIV, hepatite B e C, toxoplasmose) ou tratar adequadamente (sífilis e bacteriúria assintomática da gravidez). A determinação do valor da glicemia em jejum no 1º trimestre da gravidez e a prova de tolerância oral à glicose, entre as 24 e as 28 semanas de gestação, vão permitir fazer o diagnóstico de uma possível diabetes gestacional. Algumas entidades preconizam que também deve ser efetuado o estudo da função da tiroide, uma vez que a sua disfunção é muito prevalente em Portugal, associando-se a maus desfechos, cujo tratamento adequado pode evitar.

Finalmente, e no sentido de permitir interpretações de possíveis alterações que surjam mais tarde na gravidez, deve ser também efetuada uma análise básica à função do rim.

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