Isoimunização RhD na gravidez

Escrito por: Iolanda Veríssimo

Saiba no que consiste e como se previne o processo de isoimunização RhD na gravidez.

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O que é o fator RhD?

O fator RhD (do sistema de classificação sanguínea Rhesus) é determinado pela presença ou ausência de uma proteína na superfície dos glóbulos vermelhos (eritrócitos), denominada de antigénio D. As pessoas cujos glóbulos vermelhos expressam esta proteína são classificadas de RhD positivas (RhD+) e as que não possuem este antigénio são consideradas RhD negativas (RhD-). Quando uma grávida é classificada como RhD -, deve memorizar esta característica e, no caso de sofrer uma hemorragia, dirigir-se ao hospital e informar quem lhe presta cuidados sobre o seu tipo de sangue.

Porquê uma atenção especial quando a mãe é RhD-?

Quando a mãe tem um tipo de sangue RhD- e o pai um grupo sanguíneo RhD+, existe a probabilidade de o bebé herdar o fator RhD do pai e ter um tipo de sangue diferente do da mãe. Este aspeto pode conduzir a um processo denominado de isoimunização RhD, também conhecido como “sensibilização” ou “aloimunização”. Numa primeira gravidez, não é frequente a isoimunização RhD oferecer riscos significativos, mas numa gravidez subsequente, se o feto for novamente RhD+, o facto de a mãe ter criado uma memória imunitária no momento da isoimunização pode prejudicar gravemente a saúde do bebé.

Como se dá a isoimunização RhD na gravidez?

A isoimunização RhD está relacionada com as trocas de sangue entre mãe e bebé, durante a gravidez e no momento do parto. O processo começa quando os glóbulos vermelhos do feto RhD+ passam, através da barreira placentária, para a circulação sanguínea da mãe, que reconhece o antigénio D como um corpo estranho, produzindo em resposta anticorpos anti-D. A probabilidade de ocorrência desta sensibilização depende da resposta imunitária da mãe. Numa mulher com uma boa resposta imunitária, basta o contacto com 0,1 ml de sangue RhD+ para a mãe ficar sensibilizada.

Quando é que pode ocorrer a isoimunização?

A partir da 6ª semana de gravidez, o feto RhD+ começa a ter o antigénio D em circulação, e caso a mãe seja RhD-, poderá iniciar a produção de anticorpos, ficando imunizada. Se não forem tomadas medidas de prevenção adequadas, mesmo que não haja isoimunização durante a gravidez, esta pode ocorrer durante o parto.

Segundo uma norma publicada pela Direção-Geral da Saúde (DGS), a investigação científica demonstrou que cerca de 2 por cento das grávidas RhD- sensibilizam para o RhD antes do parto, e cerca de 16 por cento fazem-no durante o parto, se nada for feito para prevenir esta situação.

Por outro lado, existem outros fatores de risco que podem levar à isoimunização, nomeadamente no contexto de gravidezes não evolutivas, com a ocorrência de abortos espontâneos ou casos de gravidez ectópica. Nestes casos, a necessidade de terapêutica adequada é também muito importante, para prevenir que, numa gravidez subsequente, o feto sofra os efeitos da isoimunização.

Como se sabe se a grávida está sensibilizada?

Através de um teste de Coombs indireto, realizado na preconceção e durante a gravidez. Este teste permite que, na consulta das 28 semanas, a grávida possa saber se está sensibilizada e, em caso negativo, receba imunoglobulina D por prevenção. Se o resultado for positivo, a mulher deve ser titulada, avaliando-se o nível de isoimunização, para que possa ser administrado o tratamento adequado.

Quais as consequências da isoimunização?

A isoimunização RhD não tem consequências para a mãe. No entanto, pode afetar gravemente a saúde do bebé. Numa primeira gravidez, geralmente a produção de anticorpos não é suficiente para causar doença. No entanto, por ser criada uma memória imunitária, numa gravidez futura em que haja um bebé RhD +, pode provocar a Doença Hemolítica Perinatal (DHPN).

De acordo com Lisa Vicente, Médica Obstetra- -Ginecologista, Chefe da Divisão de Saúde Reprodutiva, Infantil e Juvenil da Direção Geral da Saúde, é esta memória imunitária que levará a que o bebé desenvolva uma anemia ainda dentro do útero.

«A memória imunitária leva a que a mãe tenha sempre uma quantidade de anticorpos anti-D, mesmo que seja pequena, e se voltar a existir uma criança RhD+, a produção de anticorpos aumenta. Os anticorpos maternos vão unir-se aos eritrócitos fetais e destruí-los, o que gera anemia no feto, pois há uma destruição massiva dos glóbulos vermelhos», descreve.

Segundo a especialista, entre as complicações desta anemia, está o risco de ascite - uma acumulação anormal de líquido no interior da cavidade abdominal - e de derrame pleural - uma acumulação exagerada de líquido no interior da cavidade pleural (que reveste os pulmões).

Em que outras situações pode haver risco de sensibilização?

Como já foi referido, a isoimunização pode dar-se no seguimento de hemorragias intrauterinas espontâneas, consideradas “silenciosas”, mas também no decorrer de episódios que interferem na circulação de sangue da mãe e do feto. São eles, o aborto espontâneo, o aborto induzido, uma gravidez ectópica, e hemorragias resultantes de procedimentos invasivos durante a gravidez, como a amniocentese e a cesariana. Todas estas situações constituem fatores de risco de isoimunização.

É por isso que as grávidas RhD- devem manter presente a informação sobre o seu tipo de sangue e recorrer ao hospital sempre que sofram uma hemorragia, informando quem lhes presta cuidados de que são RhD-. Nestas situações, e caso a grávida ainda não esteja sensibilizada, esta informação permitirá agir nas 72 horas seguintes à hemorragia, prevenindo a isoimunização, através de uma injeção de imunoglobulina anti-D.

Como se previne a isoimunização?

Atualmente é possível evitar que uma mãe RhD- produza anticorpos contra as células RhD+ do bebé, através da administração de imunoglobulina anti-D às 28 semanas de gravidez. Este medicamento é produzido a partir de um derivado sanguíneo de dadores já sensibilizados contra o anti-D.

«A forma de prevenção da isoimunização é usar a resposta imunitária. No momento em que se antecipa que possam entrar glóbulos vermelhos fetais na circulação materna, administra-se imunoglobulina externa, fornecendo anticorpos anti-D em grande quantidade, para que a mãe não precise de os produzir. A imunoglobulina externa vai destruir os eritrócitos fetais que entram em circulação, o sistema imunitário da mãe não produz anticorpos e, por isso, não é criada uma memória imunitária», explica Lisa Vicente.

De acordo com a especialista, está provado cientificamente que este é um método eficaz para prevenir o aparecimento da Doença Hemolítica Perinatal.

«Descobriu-se que, tanto perante os fatores de risco, como no pós-parto, se for administrada imunoglobulina anti-D nas 72 horas depois da troca de sangue, consegue-se diminuir o risco de isoimunização para 2 por cento. Depois veio a descobrir-se que a administração de imunoglobulina anti-D no início do terceiro trimestre de gravidez, permite que esta fique a circular na corrente sanguínea da mãe e, se existir algum episódio de passagem de glóbulos vermelhos para a mãe de forma silenciosa, estes anticorpos anti-D atuam por prevenção», esclarece, acrescentando que, com a aplicação desta medida no terceiro trimestre, o risco de isoimunização é reduzido para cerca de 0,2 por cento.

Todas as grávidas têm direito à administração de imunoglobulina anti-D?

A DGS estabelece, numa norma publicada em 2007, que «a imunoglobulina anti-D (300 mcg) deve ser disponibilizada, às 28 semanas de gestação, a todas as grávidas RhD- não sensibilizadas», e que a sua administração deve ser devidamente registada no Boletim de Saúde da Grávida. Deve ser também administrada uma dose de imunoglobulina anti-D nas 72 horas após o parto, exceto quando a mulher já está sensibilizada.

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