Isoinmunización RhD en el embarazo

¿Qué es el factor RhD?
El factor RhD (del sistema de clasificación sanguínea Rhesus) se determina por la presencia o ausencia de una proteína en la superficie de los glóbulos rojos (eritrocitos), denominada antígeno D. Las personas cuyos glóbulos rojos muestran esta proteína se clasifican como RhD positivas (RhD+) y las que no poseen este antígeno se consideran RhD negativas (RhD-). Cuando una embarazada es RhD - debe memorizar esta característica y, en el caso de que sufra una hemorragia, debe dirigirse al hospital e informar al personal sobre su tipo de sangre.

¿Por qué es necesaria una atención especial cuando la madre es RhD-?
Cuando la madre tiene un tipo de sangre RhD- y el padre un grupo sanguíneo RhD+, existe la posibilidad de que el bebé herede el factor RhD del padre y que tenga un tipo de sangre diferente al de la madre. Este aspecto puede llevar a un proceso denominado isoinmunización RhD, conocido también como “sensibilización” o “aloinmunización”. Cuando se trata de un primer embarazo no es frecuente que la isoinmunización RhD tenga riesgos significativos, pero en el caso de un embarazo posterior, si el feto es nuevamente RhD+, el hecho de que la madre haya creado una memoria inmunitaria en el momento de la isoinmunización puede perjudicar gravemente la salud del bebé.

¿Cómo se produce la isoinmunización RhD en el embarazo?
La isoinmunización RhD está relacionada con los intercambios de sangre entre la madre y el bebé, durante el embarazo y en el momento del parto. El proceso comienza cuando los glóbulos rojos del feto RhD+ pasan a través de la barrera placentaria a la circulación sanguínea de la madre, que reconoce el antígeno D como un cuerpo extraño, produciendo como respuesta anticuerpos anti-D. La probabilidad de que se produzca esta sensibilización depende de la respuesta inmunitaria de la madre. En el caso de una mujer con una buena respuesta inmunitaria, basta con el contacto con 0,1 ml de sangre RhD+ para que la madre quede sensibilizada.

¿Cuándo se puede producir la isoinmunización?
A partir de la 6.ª semana de embarazo, el feto RhD+ comienza a tener el antígeno D en circulación; en el caso de que la madre sea RhD-, puede dar inicio a la producción de anticuerpos, quedando inmunizada. Si no se toman medidas de prevención adecuadas, aunque no se produzca la isoinmunización durante el embarazo, esta se puede producir durante el parto.
Las investigaciones científicas han demostrado que un 2 por ciento de las embarazadas RhD- están sensibilizadas al RhD antes del parto, y un 16 por ciento lo hacen durante el parto si no se hace nada para prevenir dicha situación.
Por otro lado, existen otros factores de riesgo que pueden provocar la isoinmunización, en particular en el contexto de embarazos no evolutivos, como la presencia de abortos espontáneos o casos de embarazos ectópicos. En dichos casos, también es importante una terapia adecuada para prevenir que, en un posterior embarazo, el feto sufra los efectos de la isoinmunización.

¿Cómo se sabe si la embarazada está sensibilizada?
A través del test de Coombs indirecto, realizado durante la preconcepción y el embarazo. Este test permite que, en la consulta de la semana 28, la embarazada pueda saber si está sensibilizada y, en caso negativo, recibir inmunoglobulina D como prevención. Si el resultado es positivo, la mujer se debe considerar sensibilizada, evaluándose el nivel de isoinmunización para que se pueda administrar el tratamiento adecuado.

¿Cuáles son las consecuencias de la isoinmunización?
La isoinmunización RhD no tiene consecuencias para la madre. Sin embargo, puede afectar gravemente a la salud del bebé. En el caso de un primer embarazo, en general la producción de anticuerpos no es suficiente para causar la enfermedad. Sin embargo, al crearse una memoria inmunitaria, puede ser que exista un bebé RhD + en un embarazo futuro y se produzca la Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP).
De acuerdo con Lisa Vicente, médica obstetra y ginecóloga, esta memoria inmunitaria puede hacer que el bebé desarrolle una anemia dentro del útero.
«La memoria inmunitaria hace que la madre tenga siempre una cantidad de anticuerpos anti-D, aunque sea pequeña, y si vuelve a tener un niño RhD+, la producción de anticuerpos aumenta. Los anticuerpos maternos se unirán a los eritrocitos fetales y los destruirán, lo que provoca anemia en el feto, al producirse una destrucción masiva de los glóbulos rojos», describe.
Según la especialista, entre las complicaciones de dicha anemia se encuentra el riesgo de ascitis –una acumulación anormal de líquido en el interior de la cavidad abdominal– y de derrame pleural – una acumulación exagerada de líquido en el interior de la cavidad pleural (que reviste los pulmones).

¿En qué otras situaciones puede haber riesgo de sensibilización?
Como ya se ha referido, la isoinmunización se puede provocar por hemorragias intrauterinas espontáneas, consideradas “silenciosas”; pero también durante el transcurso de episodios que interfieren en la circulación de sangre de la madre y del feto, como por ejemplo el aborto espontáneo, el aborto inducido, un embarazo ectópico y hemorragias resultantes de procedimientos invasivos durante el embarazo, como la amniocentesis y la cesárea. Todas estas situaciones constituyen factores de riesgo de isoinmunización.
Por eso, las embarazadas RhD- deben tener siempre presente la información sobre su tipo de sangre y acudir al hospital si se produce una hemorragia, informando a los prestadores de cuidados de que es RhD-. En estas situaciones, y en el caso de que la embarazada no esté sensibilizada, dicha información permitirá actuar en las 72 horas siguientes a la hemorragia, previniendo la isoinmunización mediante una inyección de inmunoglobulina anti-D.

¿Cómo se previene la isoinmunización?
Actualmente es posible evitar que una madre RhD- produzca anticuerpos contra las células RhD+ del bebé a través de la administración de inmunoglobulina anti-D en la semana 28 del embarazo. Este medicamento se produce a partir de un derivado sanguíneo de donantes ya sensibilizados contra el anti-D.
«La forma de prevenir la isoinmunización es usar la respuesta inmunitaria. En el momento en el que se anticipa que puedan entrar glóbulos rojos fetales en la circulación materna, se administra inmunoglobulina externa, lo que suministra anticuerpos anti-D en gran cantidad para que la madre no tenga que producirlos. La inmunoglobulina externa destruirá los eritrocitos fetales que entran en circulación, el sistema inmunitario de la madre no produce anticuerpos y, por eso, no se crea una memoria inmunitaria», explica Lisa Vicente.
De acuerdo con la especialista, está probado científicamente que este es un método eficaz para prevenir la aparición de la Enfermedad Hemolítica Perinatal.
«Se ha descubierto que, tanto ante los factores de riesgo como en el posparto, si se administra inmunoglobulina anti-D durante las 72 horas después del intercambio de sangre, se consigue disminuir el riesgo de isoinmunización al 2 por ciento. Posteriormente, se descubrió que la administración de inmunoglobulina anti-D al principio del tercer trimestre de embarazo, permite que esta circule en la corriente sanguínea de la madre y, si existe algún caso de transmisión de glóbulos rojos a la madre de forma silenciosa, dichos anticuerpos anti-D actúan por prevención», aclara, añadiendo que, con la aplicación de dicha medida en el tercer trimestre, el riesgo de isoinmunización se reduce al 0,2 por ciento.